誤解が多い！？ヒヤリハットと事故報告書
こんにちは、マサです。
殆どの介護施設で採用されている
ヒヤリハット報告書と事故報告書
皆さんも一度は書いたことがあると思います。
書いたこと無い？それっておかしくない？
でも、感じたこともありませんか？
「ヒヤリハットを書くのはめんどくさいなぁ」
「事故報告書って実は始末書なんじゃないか？・・・」
って考えませんでしたか？
今回は、ヒヤリハット報告書とはなんぞや？
という話から
事故報告書の正しい認識と
毎度おなじみ介護施設の現実（毒）
までを記載します。
ヒヤリハットとは？
ヒヤリハットとは、いわば事故になる可能性がある
「ヒヤッとした」、「はっと気づいた」ことを
職場内で情報強共有して事故になることを防ぎましょう
という意味合いで考えられたものです。
別に冷たい帽子から来ているわけでは無いですよ（笑）
ヒヤリハットとは、事故にまではならなかったものの、
事故に直結してもおかしくない「ミス」や「冷やり」「ハッ」と
したことを指します。介護現場でのヒヤリハットは、介護の事故は
起こらないものの事故になってもおかしくないもの、
仮に起こっていたら被害が発生したと予想されるものを示します。
このように事故が起こる可能性があるものを英語では「インシデント」と呼び、病院等では「インシデント報告書」として作成する場合があります。
現場でよく見かける点として「ミス＝よくないこと」として
本人が事実を報告することをためらう場合があります。
心理的に隠したいと思うことは人間として無理のないことでもありますが、
職場のためにも、利用者様のためにも、共に情報共有することの大切さを学び、
介護の安全性を施設全体で高めていく努力が必要です。
ヒヤリハットを書くことは罰として書くものではなく、反省として報告するものでもありません。あくまでも報告する目的は再発防止のためであり、そのために必要な情報共有なのです。
労働災害での経験則をまとめた法則として、
ハインリッヒの法則というのが有ります。
ハインリッヒの法則とはなんだ？
という方はこちらを御覧ください。
ハインリッヒの法則（ハインリッヒのほうそく、Heinrich's law）は、
労働災害における経験則の一つである。
1つの重大事故の背後には29の軽微な事故があり、
その背景には300の異常が存在するというもの。
「ハインリッヒの災害トライアングル定理」または「傷害四角錐」とも呼ばれる。
つまり簡単に言うと、１つ大きな事故の要因に
29の小さな事故があって、その小さな事故の要因には
300のヒヤリハットが関係している。
ということです。
300件のヒヤリハットを共有すれば
29の小さな事故を予防することができて、
1つの大きな事故をなくしていきましょうと
いうのが、ヒヤリハット報告です。
事故報告書とは？
ヒヤリハットで予防していたとしても、
突発的に発生するものも事故だといえます。
人間誰しも、完璧に予防や対策ができていれば
事故報告書は無いのですが、そうは行かないのが現実
そんな事故を報告して、今後の対策を考えるのが
事故報告書です。
別に事故を起こした、目撃した本人を責めるわけではなく、
あくまでも、みんなで対策を考えて今後同じようなことを
予防していこうというのが、本来のこの報告書の目的です
事故報告書の大きな勘違い
皆さんの中で一度は予想したことがあることの一つに
「事故報告書＝始末書なんじゃないか」
「ヒヤリハット＝始末書なんじゃないか」
って考えませんでしたか？
なんでこんな認識になってしまったかは、後ほど
記載しますが、ハッキリ申し上げるとすれば
事故報告書も
始末書ではない！！
ということです。
事故報告書というのは、各市町村に報告しなければ
ならないこともあり、施設だけでは終われないこと
があります。
そのために事故報告書はあるんですよね。
報告書を書くときのポイント
さて、今まで書いてきた内容で、
事故報告書とヒヤリハットの違いを書いてきましたが
どう書くのが正解なの？
と思うときがあると思います。
今回は
特別に特別に特別に
書き方のポイントを2つお教えしたいと思います。
正直、この2つで劇的に変わります！
え？そこまで誇張するなら教えてくれなくていい？
なら聞かなくていいじゃん！
それで何回も書き直しすることになったり
上司に怒られることになっても責任は持ちませんので！
まぁポイントを見たからといって責任を持つわけでも
無いですが・・・（笑）
その1：報告書は5W1Hで始めるべし！
５W1H？？なにそれという方は中学生の英語を
思い出して見てください。
な〜〜んか思い出しませんか？
そう、英語の授業で習ったあれです。
報告書は誰もがその環境をハッキリと認識できるように
書く必要があるので、必ず
When(いつ）
Who(誰）が
Where（どこ）で
What(何）が起きたのか
Why(なぜ）こうなったのか
で記載する必要があります。
これはヒヤリハット、事故報告書ともに共通して言えることで
相手が想像しやすいように書くことが、共有につながります。
その2：自分が考えていること、想像は書かない！
書こうとしている書類は、報告書であってあなたの作る物語
ではありません。
いかに相手に自分が見た状況を的確に伝えて、対策を取るかが
重要なので、
自分はこう（しよう）と思っていた
や
自分はこうなると思っていた
を書くことは見た人のイメージを歪めてしまう
ので、記載は控えたほうがいいです。
いかがだったでしょうか？
今までをふまえて報告書を見てみてください。
きっとあなたの考えは変わると思います。
さて、ココからは実際の現実（毒）
を吐いていこう。
なぜ、報告書を書く人が、報告書のことを始末書だと思ったり
することがあるのか？
それは簡単。
・書くタイミングが直後ではないから
・事故を発生させてしまう・目撃する＝悪
だという風潮があるから
この2つなんです。
書くタイミングが、仕事終わりに書いたり
休憩時間に書くことになるので、反省文を書かされている
と感じるようになり書く人が少なくなってしまい。
結果的に事故を防げないということです。
しかも、その分は残業が発生しない！
そりゃ書くのも嫌になりますよね！
しかも、施設では故意に起こしてしまったわけでも
無いのに、事故が発生すると
その当人を責めてしまう人もいますし、
実際職場の評価につなげようとしている
頭がおさるさん以下の上司もいます。
そこまでして事故のない完璧な施設を作りたいなら
オール機械の介護施設を作ればいいんじゃないですか？
入所者には入所前にC3-POみたいなロボットになって
貰ったり、介護士入らずの最先端ロボットとか導入して
人間誰しも完璧ではないので、
みんなで共有して対策を考えるんです。
まぁ施設の評判ばかり考える
頭がおさるさん以下の上司にはわからないん
でしょうけどね！
